循環器センター循環器内科

虚血性心疾患（狭心症・心筋梗塞）

冠動脈は心臓を取り巻く血管であり、酸素や栄養素を含む血液を心筋に供給しています。虚血性心疾患は冠動脈の狭窄や閉塞により、心筋が酸素や栄養不足に陥るために胸痛症状が出現する病態であり、冠動脈の動脈硬化や血栓による狭窄・閉塞、血管の攣縮（けいれん）などが原因とされます。狭心症に対して、心臓CTや心臓カテーテル検査（冠動脈造影）、心筋シンチグラフィ（RI）などによる検査を行い、狭窄が高度であり、治療が必要な病変に対してカテーテル治療（経皮的冠動脈形成術：PCI）や外科的冠動脈バイパス術による血行再建術を行います。胸痛症状の出現頻度が増え、持続時間が長くなった場合や、安静時に狭心症症状が持続する場合は、心筋細胞が死に至る急性心筋梗塞に移行する危険な状態であるため、緊急治療が必要となる場合があります。

心臓カテーテル検査（冠動脈造影）

心臓カテーテル検査は、足の付け根の動脈・静脈、または手首の動脈などから、心臓の血管（冠動脈）や部屋にカテーテルという細い管を挿入して行う検査の総称です。冠動脈造影では冠動脈に造影剤を流すことで、狭窄や閉塞の有無を確認します。狭窄や閉塞があった場合、重症度を評価した上で内科的カテーテル治療（経皮的冠動脈形成術：PCI）もしくは外科的冠動脈バイパス術を行います。

当センターは1991年に開設以来、数多くのカテーテル治療・冠動脈バイパス術を行っており、2019年実績でカテーテル検査（冠動脈造影）788例、カテーテル治療（経皮的冠動脈形成術：PCI）382例、冠動脈バイパス術２5 例を実施しています。血管内超音波・光干渉断層法・血管内視鏡・生理学的指標（FFR・RFR）など最新の知見に基づいた各種検査を多数行っている他、高度な技術を要する特殊な治療デバイスを使用することが出来る施設基準を満たした施設であります。救急患者への緊急症例や重症例も多数受け入れており、豊富な経験と確かな技術をもって治療を行っています。

カテーテル治療（経皮的冠動脈形成術：PCI）

冠動脈造影・経皮的冠動脈形成術（PCI）入院予定期間：約２泊３日

心臓カテーテル検査/治療風景

不整脈疾患

心臓は１日に約１０万回、規則正しく脈を打っていますが、脈が規則正しく作られず乱れた状態を不整脈といいます。不整脈は大きく分けて、脈が速くなる頻脈と、遅くなる徐脈に分けられます。頻脈は心房を起源とする心房細動、心房粗動、心房頻拍、発作性上室性頻拍症などの上室性頻拍と、心室を起源とする心室性頻拍とに分けられます。不整脈は種類によって、症状や重症度、治療法が大きく異なります。生活習慣の改善や薬による治療の他、内科的なカテーテルアブレーション（心筋焼灼術）や外科的なメイズ手術など、薬以外の治療法が適応される場合があります。心拍数が遅くなる徐脈性不整脈により、めまい・ふらつき・失神といった症状や循環不全が生じる場合にペースメーカーなどのデバイス植込み治療の適応となります。

カテーテルアブレーション（心筋焼灼術）

カテーテルアブレーション入院予定期間：約３泊４日

カテーテルアブレーションは心臓内部に電極カテーテルを挿入し、不整脈の原因である異常な興奮を発する部位や回路・伝導路の心筋に対し、カテーテル先端の電極から高周波を通電し熱焼灼することで頻脈性不整脈を治療する方法です。対象となる不整脈には心房細動、心房粗動、発作性上室性頻拍症、WPW症候群、心房頻拍、心室期外収縮、心室頻拍などがあります。三次元マッピング装置を導入し、安全で効果的なアブレーションを行っています。心房細動に対しては従来の高周波通電治療に加え、2014年より冷凍バルーンによるアブレーション治療も導入しております。

当センターは県内でも有数のカテーテルアブレーション治療件数を誇り、負担の少ない安全な治療を心がけています。

高周波アブレーション

冷凍バルーン（クライオ）アブレーション

高周波アブレーションによる両側肺静脈隔離

N Engl J Med 2016; 374:2235-2245 より引用編集

デバイス植込み治療［ペースメーカー・植込み型除細動器（ICD）・両心室ペースメーカー（心臓再同期療法CRTP/CRTD）］

デバイス植込み・電池交換術入院予定期間：約８泊９日

心拍数が異常に遅くなる徐脈性不整脈により、めまい・ふらつき・失神といった症状や循環不全が生じる場合にペースメーカー植込み治療の適応となります。ペースメーカー本体を前胸部に植込み、心臓内（右房・右室）に留置した電線（リード）を通して心筋に電気刺激を送ることで心拍数を正常に保つことが出来ます。2019年より心臓内にリードを留置しない、リードレスペースメーカの植込みも症例に応じて行っています。

植込み型除細動器（ICD）は致死的不整脈（心室頻拍・心室細動）による突然死を予防する器械であり、ペースメーカー機能に加え、抗頻拍ペーシングや電気ショックを行うことで致死性不整脈に対処することが出来ます。

両心室ペースメーカー（心臓再同期療法 CRT-P/CRT-D）は左脚ブロックや伝導障害、心機能が低下している重症心不全症例などに、左心室側へ電線を追加することで心収縮効率を改善させる治療法です。

また皮下植込型除細動器（S-ICD）についても、良い適応とされる症例に対し植込み治療を行っています。

当センターでは遠隔モニタリングシステムを積極的に導入し、デバイス植込み後のフォローを行っています。遠隔モニタリングは自宅でデバイスと交信することで、心拍数やデバイス治療の状態を医療機関で確認することができるシステムであり、不整脈や心臓デバイスの異常などに対する早期介入を目指しています。

心不全

心不全は『心臓が悪いために、息切れやむくみが起こり、だんだん悪くなり、生命を縮める病気』と定義されています。虚血性心疾患（狭心症、心筋梗塞）、不整脈、心筋症、弁膜症、先天性心疾患など、様々な心臓病が原因となり心臓に負担がかかる結果として起こります。

心臓の働きが急激に悪くなる「急性心不全」と、慢性的に心臓が悪い状態が続く「慢性心不全」があります。急性心不全や慢性心不全の急性増悪（急に悪くなること）が起こると、しばしば入院治療が必要になります。

心不全は以下の図のような経過をたどり、徐々に悪くなる病気です。心不全を発症した場合、多くの場合は適切な治療により、一度は症状の改善が得られますが、完全に治るわけではありません。慢性的な病気であり、悪化と改善を繰り返しながら病状が進行していきます。入院を繰り返す度に身体機能が低下していくため、高齢者ではとくに注意が必要です。日常生活を見直し、適切な運動習慣を身につけ、薬の内服を続けることが大切です。日本には現在約100万人の心不全患者がいますが、2035年までに高齢化の進行と共に、心不全患者は今後さらに増えていくことが予想されます。

心不全の治療は薬によるものが基本であり、同時に心不全の原因や状態に応じた各種治療が行われます。心筋梗塞や狭心症に対しては冠動脈に対する治療が行われ、弁膜症に対しては弁置換術や弁形成術などの手術加療が効果的です。心臓機能が低下した心筋症に対しては、標準的な内服治療以外に両心室ペースメーカー治療（心室再同期療法 CRTP/CRTD）が有効である場合があります。

心不全の進行や増悪を予防し生命予後を改善させるために、内服薬を続ける、食生活に気を付けるなど、日常生活における日々の自己管理が大変重要です。心臓リハビリテーションを通じて、患者さんの慢性心不全の進行や増悪予防をサポート致します。

心臓弁膜症

心臓は体中に血液を循環させるポンプとして、１日10万回近く拍動しています。心臓の中には４つの部屋と４つの弁があり、弁は部屋間の扉として１回の拍動毎に開閉し、血液の流れを一方向に保っています。

心臓の弁に障害が起きた状態を心臓弁膜症といい、弁の開きが悪くなる為に血液の流れが妨げられる「狭窄症」と、弁が十分に閉鎖しない為に血流が逆流してしまう「閉鎖不全症」の大きく２つの病態があります。

近年では、加齢に伴う弁の変性や石灰化による心臓弁膜症が、高齢化の進行とともに増加しています。大動脈弁、僧帽弁、三尖弁などに狭窄や閉鎖不全が起こり、心臓全体へ負荷が進行すると心不全を発症します。

弁膜症は心エコー図検査（超音波検査）で詳細に検査することができます。悪くなっている弁を特定し、狭窄・逆流の程度を調べ、心臓の大きさや機能などを総合的に評価して重症度を判定します。痛みを伴わない検査であり、外来で定期的に行うことが出来ます。弁膜症は進行性の病気であるため、フォローアップを定期的に行い、適切な介入治療のタイミングを見逃さないことが大切です。

重症な弁膜症は原則として薬で治すことが出来ないため、患者さんの状態に応じて弁への介入治療（外科的弁膜症手術、またはカテーテル治療）が選択されます。外科的弁膜症手術では、開胸下で一時的に心臓と肺の機能を人工心肺装置で代替させた上で、弁の修復（形成術）や交換（置換術）を行います。一方、カテーテル治療は足の付根からカテーテルを挿入し、開胸や心臓を止めることなく弁に対する治療を行います。現在日本では、重症大動脈弁狭窄症に対する経カテーテル大動脈弁治療（TAVI）と、重症僧帽弁閉鎖不全症に対する経皮的僧帽弁接合不全修復システムの２つが主に行われています。外科治療とカテーテル治療法には各々長所と短所があります。患者さんの年齢や全身状態、弁の形態などを総合的に判断し、最適と考えられる治療法を提案しております。

心臓リハビリテーション

心臓リハビリテーション（心臓リハビリ）は心臓病や大血管疾患を持つ患者さんが、体力回復を図り、自信を取り戻して退院後のQOL (Quality of Life)改善や社会復帰に繋げると共に、病気の再発や再入院を予防する為の学習・食事指導・禁煙指導・カウンセリングを含む総合的なプログラムです。心不全、急性心筋梗塞、狭心症、大動脈解離、閉塞性動脈硬化症、心臓外科手術後の患者さんが対象となります。心臓病や大血管疾患を持つ患者さんは、運動能力や体の調節機能も低下している為、安全で適切な運動療法を行うことが大切です。入院患者さんに対しては、早期に医療スタッフの監視下で心臓リハビリを開始し、退院にむけて適切な活動レベルや再発予防に向けた疾病管理について指導します。

当センターでは2005年より心臓リハビリを開始し、外来心臓リハビリ実施施設でもあります。心臓リハビリに対する豊富な経験があり、現在は心臓リハビリテーション指導士（心臓リハビリテーション学会認定有資格者）が 10名常勤し、入院／外来患者さんの運動処方作成や個人に合わせた効果的なリハビリプログラムの提案を行っています。入院では年間延べ11000人以上、外来では年間延べ2400人以上の患者さんが心臓リハビリを受けられており、毎週、医師、理学療法士、作業療法士、看護師、薬剤師、臨床検査技師、管理栄養士、社会福祉士、健康運動指導士など、心不全療養指導士を含む多職種がカンファレンスを行い、心不全患者さんの心臓リハビリをサポートしています。また、入院中（急性期～前期回復期）から退院後の外来心臓リハビリ、在宅運動（後期回復期～維持期）に至るまで、途絶えることなくシームレスな関わりを大切にしています。

退院後も外来通院心臓リハビリを継続することが望ましく、死亡率の低下や再入院の防止といった心臓リハビリの良い効果は、退院後に外来心臓リハビリを継続することによって得られます。外来心臓リハビリに通院できない場合や保険期間の150日を超えたあとも、在宅運動療法や民間の運動施設を利用することで、生涯にわたり途切れることなく運動療法を継続することが大切です。不適切な方法や内容の運動によっては、筋肉や関節の障害、心臓病の悪化などを招く恐れもあるため、適切な運動処方を受けることが大切です。運動処方は、個人の運動目的、健康状態、生活環境、体力などが加味されて、一人ひとりに最適なメニューとして作成されます。

疾患別心臓リハビリテーション実施例

急性心筋梗塞

急性心筋梗塞の患者さんは心臓の状態を十分に考慮し、出来るだけ早期から、段階的な運動負荷試験を開始します。当院では、理学療法士と臨床検査技師が毎日行う負荷試験を担当し、前後の心電図波形の変化やバイタルサイン、自他覚症状などの有無を確認します。基本的には「端坐位5分」から開始し、医師が問題ないと判断すれば、次の段階に進み、安静度を拡大していきます。数日かけて「立位5分、室内歩行（12m）、25m、50m、100m、200m歩行試験、シャワー負荷試験」と進み、最終的には心肺運動負荷試験（CPX）を実施し、その結果をもとに患者さんの心臓の状態や筋力、肺機能に応じた、最適な運動負荷強度を設定します。

運動負荷強度設定は運動処方の原則（FITT-VPに基づく処方）に従って実施しています。

F：frequency（頻度）、I：intensity（強度）、I：time（時間）、T：type（種類）、V：volume（運動量）、P：progression/revision（漸増・改訂）

急性心筋梗塞患者に対する回復期以降の運動強度の決定方法（心肺運動負荷試験 CPXに基づいて算出）

　・嫌気性代謝閾値（AT）レベル
　・自覚的運動強度：Borg11～13（軽い～ややきつい）レベル
　・安静時心拍数（HR）＋　20～30/分
　・peak VO₂（最大酸素摂取量）の40～60％

心不全

心不全の患者さんは年々高齢者の割合が多くなっています。当院に心不全を発症されて入院され、心臓リハビリを受ける患者さんの約80％が75歳以上であり、その多くが複数の疾患（重複障害）やフレイル・サルコペニアを有しています。また、心不全の増悪により再入院を何度も繰り返している患者さんも少なくありません。そのため、心臓リハビリは入院後早い時期から開始され、病態の理解や身体精神機能、社会的因子などの総合的な把握を行い、運動処方の原則に基づきながら安全で包括的な心臓リハビリ（運動療法、日常生活動作指導、疾病管理、心不全手帳の活用など）を進めます。多職種で密に連携を図り、心不全増悪、再入院予防に努め、患者さんひとり一人に対し、より良い生活をサポートします。

心臓血管外科術後

心臓血管外科術後の患者さんは術後早期から、術後経過、呼吸循環動態、痛みへの配慮、リスク管理の徹底のもと、心臓リハビリを進めます。当院では平均3週間ほどで退院となりますが、運動負荷強度を調整しながら、退院に向けて安全で最適な運動や日常生活動作、疾病管理指導を行います。

包括的な心臓リハビリ（運動療法、患者指導）の効果

体力、運動能力が高まり、これまでよりも楽に動けるようになる。

筋肉や骨が鍛えられ、疲れにくくなり、心臓の働きも助けてくれる。

不安やうつ状態が改善し、気持ちが晴れやかになることで快適な生活を送ることができる。

動脈硬化のもととなる危険因子（高血圧、高脂血症、糖尿病、肥満）が軽減される。

血管が柔らかくなり、血液の巡りが良くなる。

呼吸がゆっくりと楽になり、息切れ感が軽減する。

自律神経の働きが良くなり、安定することで動悸や不整脈が軽減する。

心臓のみならず、腎臓などの他の臓器への良好な効果をもたらす。

心筋梗塞の再発や突然死、心不全の増悪を予防し、死亡率が減少する。

心臓リハビリの主な運動・指導メニュー

⓪バイタルサイン・問診　体調の確認
①ウォーミングアップ・クーリングダウン
②有酸素運動：自転車エルゴメータ　トレッドミル運動　エアロビクス体操など
③レジスタンストレーニング：マシーンを利用した運動、立ちしゃがみ、スクワット、かかと上げ練習など
④バランス練習：片脚立ち練習、タンデム位保持練習（1本線の上に立つ練習）など
⑤疾病管理指導：栄養指導、心不全手帳の活用など
⑥日常生活動作指導：入浴動作、家事動作など
⑦在宅運動指導・身体活動量の把握：運動メニュー用紙の活用、ウエラブルデバイスなどの使用、遠隔介入など