本校では、証明書発行にあたり、受益者負担の観点から以下の通り証明書発行手数料をいただいております。 皆様にはご理解いただき、下記の通り手続きしていただきますようお願いいたします。

申請方法

申請は�@本校事務窓口または�A郵送にて受け付けております。
必要書類をご準備いただき申請いただきますようお願いいたします。
なお、郵送による申請は、ご本人からの申請のみお受けいたします。代理人による申請はお受け出来ませんので、予めご了承ください。

受付場所

本校1階 事務窓口

受付時間

【平　 日】 8：30〜17：00（月〜金曜日）
【土曜日】 8：30〜12：00
 ※日曜、祝祭日、年末年始や休校日は除く

必要書類

�@証明書交付申請書 �A本人確認の公的証明書 を窓口にてご提出ください。
 
【証明書交付申請書：書式ダウンロード（PDF形式）】
　・書式内の入力欄は全て必須となっておりますのでご注意ください。
　・印刷できない場合は窓口に用紙がありますので来校時にご記入ください。
　・当校書式でなくても以下の項目が記されていれば任意の書式でも構いません。
　　＜必須項目＞
　　　�@氏名（在学当時の氏名）
　　　�A生年月日（西暦）
　　　�B学籍番号、回生　※不明の場合は結構です
　　　�C入学年月、卒業年月
　　　�D住所
　　　�E電話番号　※携帯でも構いません。確実に連絡がとれる番号
　　　�F使用目的
　　　�G提出先
　　　�H厳封（個別・一括）　※特に依頼がない場合は同一封筒に入れて厳封します
　　　�I証明書の種類、必要通数、総申請通数
　　　�J証明書発行手数料合計金額（1通につき500円）
　　※使用目的・提出先が記入されていない場合は証明書の発行ができません。
　　※証明書の見本はこちら
 
 
【本人確認の公的証明書類】
　・運転免許証、パスポート、健康保険証、等
　・本人以外が申請される場合は、委任状が必要となります。
　 また、代理人の身分を証明する公的証明書類も必要となります。
　　※委任状は申請者(卒業生)が自署押印のうえ作成してください。
　　　＜委任状ダウンロード（サンプル：PDF形式）＞
　　※代理人の身分証明を必ずご持参ください。

証明書代金・お支払い

【証明書代金】1通につき500円
【お支払い】お申込時に窓口でお支払いください。
 

備考

○証明書によっては、即日発行出来ない場合がございます。予めご了承ください。
○お受け取りは郵送も可能です。ご希望の方は以下の通り、返信用封筒のご準備をお願い
　 いたします。
　【返信用封筒】
　　�@定形外角型2号封筒をご準備ください
　　�A必ず宛名の記載をお願いします
　　�B速達希望の場合は封筒の表に「速達」と朱書きしてください
　　�C所要の切手を貼付してください
　　※貼付切手料金について（2019年5月現在）
　　　・定形外・・・50ｇまで120円（証明書2通相当）
　　　　　 　　　　 100ｇまで140円（証明書6通相当）
　　　・速　達・・・別途料金を追加してください（250ｇまで　280円）
　　　日本郵便料金改定時は、改訂時の料金にて対応してください。
　　　〔参考　日本郵便　定形郵便物・定形外郵便物の料金〕
　　　https://www.post.japanpost.jp/service/standard/one_price.html

必要書類

�@証明書交付申請書 �A証明書発行手数料に関するもの �B本人確認の公的証明書類の写し
�C返信用封筒 を揃えて指定の郵送先へお送りください。　＜郵送先のご案内はこちら＞
　※郵送による申請は、必ずご本人が申請を行ってください
 
【証明書交付申請書：書式ダウンロード（PDF形式）】
　・書式内の入力欄は全て必須となっておりますのでご注意ください。
　・当校書式でなくても以下の項目が記されて入れば任意の書式でも構いません。
　　＜必須項目＞
　　　�@氏名（在学当時の氏名）
　　　�A生年月日（西暦）
　　　�B学籍番号、回生　※不明の場合は結構です
　　　�C入学年月、卒業年月
　　　�D住所
　　　�E電話番号　※携帯でも構いません。確実に連絡がとれる番号
　　　�F使用目的
　　　�G提出先
　　　�H厳封（個別・一括）　※特に依頼がない場合は同一封筒に入れて厳封します
　　　�I証明書の種類、必要通数、総申請通数
　　　�J証明書発行手数料合計金額（1通につき500円）
　　※使用目的・提出先が記入されていない場合は証明書の発行ができません。
　　※証明書の見本はこちら
 
 
【証明書発行手数料に関するもの】
　本校指定の銀行口座へお振込みください。お振込み後、以下のどちらかを同封してください。
　　�@払込票（ATM払込票可）
　　�A証明書発行手数料の額相当分の郵便小為替
　＜お振込先口座＞　※お振込み先の間違いに十分ご注意ください。
　　東邦銀行 西ノ内支店 （普通）219445
　　一般財団法人 太田綜合病院
　　ｻﾞｲ）ｵｵﾀｿｳｺﾞｳﾋﾞｮｳｲﾝ
 
 
【本人確認の公的証明書類の写し】
　運転免許証、パスポート、健康保険証等のコピーを同封してください。
 
 
【返信用封筒】
　�@定形外角型2号封筒をご準備ください
　�A必ず宛名の記載をお願いします
　�B速達希望の場合は封筒の表に「速達」と朱書きしてください
　�C所要の切手を貼付してください
　●貼付切手料金について（2019年5月現在）
　　・定形外・・・50ｇまで120円（証明書2通相当）
　　 　　　　　　 100ｇまで140円（証明書6通相当）
　　・速　達・・・別途料金を追加してください（250ｇまで　280円）
　　日本郵便料金改定時は、改訂時の料金にて対応してください。
　　〔参考　日本郵便　定形郵便物・定形外郵便物の料金〕
　　https://www.post.japanpost.jp/service/standard/one_price.html

各種お問い合わせ先

証明書発行に関するお問い合わせ

太田看護専門学校
TEL：024-925-6688 ／ FAX：024-921-0188

証明書発行申請郵送先

〒963-8023 福島県郡山市緑町26番14号　太田看護専門学校
※郵送封筒の表に【証明書交付申請書在中】と必ずご記入ください。

証明書発行手数料お振込先

東邦銀行　西ノ内支店　（普通）219445
一般財団法人 太田綜合病院
ｻﾞｲ）ｵｵﾀｿｳｺﾞｳﾋﾞｮｳｲﾝ

※本人確認の為にお預かりいたしました証明書等は、本申請以外の目的には使用いたしません。

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